Cuando el parto se retrasa

PARTO RESPETADO

Cuando el parto se retrasa

La duración de un embarazo no es fija. A partir de la semana 40, algunos signos nos dirán si todo está bien y se puede esperar, o si conviene provocar el parto.

Pilar de la Cueva

Desde el momento en que se rebasa la fecha probable de parto, las embarazadas y sus familias suelen iniciar un recorrido de visitas para el control de la gestación, con no pocos temores, dudas e incertidumbres, a los que se suman las opiniones y los consejos contradictorios que reciben a diario.

Un embarazo normal dura 40 semanas desde la fecha de la última regla (técnicamente llamada FUR) o nueve meses (meses lunares). Pero en la naturaleza no existen los plazos fijos: se considera normal que el bebé nazca entre las 37 semanas (259 días) y las 42 semanas (294 días). Un bebé prematuro es el que nace antes de la semana 37 y el parto postérmino (o embarazo prolongado), el que sucede tras las 42 semanas cumplidas.

Eso no significa que un bebé que haya nacido antes o después de este período vaya a tener problemas con seguridad. La mayoría nacen sanos, pero el riesgo se va incrementando a medida que el nacimiento se aleja de este lapso de tiempo considerado normal.

Tomárselo con calma

En primer lugar, es importante tratar de conservar la calma. Habitualmente, cuando se traspasa el umbral de la semana 40 empiezan los nervios y las preocupaciones. Muchas mujeres han pensado que su parto va a ser antes de la fecha, por una idea preconcebida, una sensación interna, o porque han tenido las pequeñas contracciones habituales en la última fase de gestación (pródromos de parto), que preparan el útero pero no son de parto.

Tener a toda la familia y el entorno social o laboral preguntando cada día si el parto ya ha comenzado puede ser una fuente de estrés considerable para la futura madre. Para eliminar angustias innecesarias, es importante tener en cuenta que cada bebé necesita un tiempo para completar su maduración –que es distinto en cada caso– y que, por lo general, la mayoría de ellos acaba naciendo antes de la semana 42.

Cálculos y rectificaciones

¿Por qué se retrasa el parto? La causa más frecuente, y lo primero que hay que descartar, es un mal cálculo de fechas. Es decir, que el embarazo no sea realmente prolongado. Habitualmente, la gestación se calcula a partir de la fecha de la última regla. Si los ciclos no son regulares, el “retraso” puede deberse a un error de cálculo. Cuando una mujer tiene ciclos largos, la ovulación ocurre más tarde, y el tiempo de gestación va a ser menor. Por ejemplo: si tenía la regla cada 35 días en vez de cada 28, estará en la semana 41 en lugar de en la semana 42.

La edad gestacional verdadera se puede calcular con mayor exactitud cuando se hace una ecografía en el primer trimestre de embarazo. Cambiar la fecha de gestación mediante una ecografía realizada en una fase posterior, en el segundo o tercer trimestre, puede inducir a error, ya que a las 7-12 semanas todos los bebés tienen un tamaño, una forma y una estructura ecográfica similares, pero estas pueden ir variando considerablemente de una semana a otra. Con esa primera ecografía se puede saber si la gestante está de 7, 10 o 12 semanas, y “recalcular” una fecha teórica en base al tamaño del embrión.

Más adelante, cada bebé evoluciona de manera diferente. Puede haber variaciones importantes en el tamaño según el propio potencial de crecimiento; si un bebé de 32 semanas tiene el tamaño de uno de 31 en la ecografía, esto solo nos indica que, en ese momento, es un bebé un poco más pequeño, aunque está dentro de la normalidad. Después quizás acelere más su crecimiento que otro que en ese punto tenga unas medidas por ecografía correspondientes a la media de 33 semanas. Es tan normal el bebé que en el momento del parto pesa 2.700 g, como el que pesa 3.850.

Cuando la gestación se prolonga y no hay una ecografía para reevaluar la situación, se pregunta a la madre acerca de sus períodos, si eran irregulares, si tomaba fármacos o si ha vivido eventos estresantes que hubieran podido alterar el ritmo menstrual.

Algunas mujeres tienen un sangrado en el inicio del embarazo que suele ser más escaso que una regla, aunque ellas lo identifican como menstruación. Sin embargo, su verdadera “última regla” previa al embarazo ocurrió un mes antes. Así, es conveniente preguntar también si esa última regla fue normal en cantidad, tiempo y características. Si fue un manchado escaso, corto o diferente, pudo corresponder a un sangrado de implantación del embrión en la cavidad del útero. En ese caso, también puede haber un error en el cálculo de la fecha.

Otras causas de embarazo prolongado real son multifactoriales, es decir, no se puede señalar una causa única y concreta, sino que pueden intervenir muchos factores. Algunos de ellos son tener un antecedente de otro embarazo largo o tener sobrepeso. Se estima que los verdaderos embarazos prolongados son menos del 3- 4%.

Solo los controles justos

Los protocolos actuales consideran que hasta la semana 40 no hay que hacer controles especiales en la gestación de bajo riesgo de una madre sana. Ni los “monitores” para escuchar el latido del bebé que se solían hacer a todas las embarazadas, ni la amnioscopia –prueba que permite ver el color del líquido amniótico a través de un tubo que se introduce en la vagina–, ni siquiera tactos vaginales para comprobar la dilatación. Ninguna de estas maniobras va a aportar beneficios en una gestación normal, y sí va a implicar riesgos y molestias.

Realizar pruebas de más a una mujer embarazada aumenta el riesgo de infección y rotura prematura de la bolsa. Pero, sobre todo, cuando el resultado de la prueba es dudoso o alterado –aun cuando luego todo sea normal–, se inicia una cadena de intervenciones que puede acabar en una inducción del parto antes de la fecha de madurez completa del bebé intrauterino, un parto instrumental, una cesárea o un mayor riesgo de desgarros o de problemas en el bebé.

Es importante disponer de toda la tecnología a nuestro alcance en el control de los casos de enfermedades de la madre y el bebé. Se trata de saber cuándo es necesario intervenir, realizando las pruebas extra solo en estos casos.

Valorando todos los riesgos

A partir de la semana 40 es adecuado empezar a controlar el estado de bienestar del bebé, pero sin alarmas. Lo normal es que todo esté bien, y que los controles sean solo para constatarlo. El embarazo, incluso si se prolonga algo, no debe convertirse en una carrera de obstáculos: una gestante y sus acompañantes no tienen por qué escuchar de boca de los médicos una sarta de complicaciones que es muy improbable que les sucedan a ella o a su bebé.

El riesgo de problemas para el bebé comienza a aumentar a partir de las 41 semanas cumplidas, aunque los estudios que buscan evidencia científica demuestran que al principio el porcentaje es muy pequeño, y que se incrementa más a partir de la semana 42.

La placenta, al terminar el tiempo de gestación, empieza a dejar de funcionar muy poco a poco. Actualmente disponemos de métodos para evaluar el estado del bebé y de la placenta con suficiente fiabilidad, pero la decisión de finalizar la gestación provocando el parto la tomará la mujer tras recibir la adecuada información. Habitualmente se recomienda sin duda a partir de la semana 42, aunque si la embarazada prefiere demorarlo asumiendo ese pequeño aumento de riesgo, se le aconsejan unos controles frecuentes (cada tres días).

Entre la semana 41 y 42 se puede informar a la mujer y decidir conjuntamente con ella entre provocar el parto o continuar con la gestación. La evidencia científica no muestra con claridad qué es mejor, y aconseja ofrecer una inducción de parto si la madre lo desea... o respetar su decisión de esperar ofreciendo controles.

Continuar implica un riesgo pequeño en comparación con los riesgos variados para la madre y su bebé que conlleva provocar el parto artificialmente.

Controles ya descartados

Ya no se recurre al recuento diario de movimientos fetales porque causa ansiedad y es poco preciso. Pero si una mujer nota un descenso brusco y mantenido de la movilidad del bebé, debemos realizar un nuevo control y plantearnos finalizar el embarazo si hay algún dato anormal.

La amnioscopia, mediante la que se comprueba el color del líquido amniótico de la bolsa, actualmente no se considera una prueba adecuada.

Cuando se llega al límite

Si en los controles se detecta algún signo anormal que indique un aumento del riesgo si dejamos que el embarazo se prolongue más tiempo, hay que intervenir. Cuando las pruebas indican que la placenta ya funciona al límite de sus posibilidades, reduciendo su función, debe tenerse en cuenta que cuanto más tiempo pase hasta el parto, más puede estar comprometido el flujo de sangre por el cordón, y quizás sea insuficiente en el momento de una contracción del útero larga e intensa en pleno parto.

En cualquier caso, llegado el momento del parto, es bueno controlar al bebé según los protocolos adecuados, pero no forzar artificialmente que el útero tenga muchas contracciones ni muy seguidas ni muy intensas, para mejorar así su recuperación entre una y otra y el adecuado riego sanguíneo de su músculo.

También mejora la irrigación del útero, la placenta y el bebé el hecho de que la mujer evite las posiciones tumbada boca arriba, tanto antes del parto (mejor dormir de lado) como durante la dilatación y la salida del bebé. En posiciones más verticales, o la que elija la madre, incluso de rodillas o a cuatro patas, llega más sangre al útero.

Cuando existe un retraso importante en el crecimiento del bebé, es adecuado finalizar la gestación si esta se prolonga.

Opciones intermedias

Cuando todo es normal, se puede elegir la fecha de inducción del parto a partir de las 41 semanas y media, o a partir de la 42, tras informar a la mujer. Una opción intermedia es ofrecer una maniobra que puede ayudar a iniciar el parto o acabar de madurar el cuello del útero. Se llama maniobra de Hamilton: la matrona o el médico realizan un tacto vaginal y, con suavidad, despegan las membranas que rodean al saco amniótico en el polo inferior, la zona que está accesible a través del cuello del útero. Tiene un mínimo riesgo de rotura de la bolsa, y aún menor de infección, que la madre debe conocer para dar su consentimiento. Si se realiza despacio y con delicadeza, es un procedimiento que no debe ser doloroso, solo algo molesto, y la mujer debe poder decidir en todo momento si quiere hacérselo y cuándo. Es una técnica que solo está indicada cuando es necesario acelerar el final de la gestación sin urgencias.

Y cuando llega el parto

Si no se detectan problemas en la madre y el bebé, el parto puede transcurrir en condiciones de normalidad, con un control continuado del latido cardiaco fetal en caso de parto provocado con medicación y de anestesia epidural.

Que la gestación haya durado más allá de la semana 40 de gestación no impide que la mujer pueda beneficiarse del resto de prácticas adecuadas, como la presencia de una persona de su elección, evitar la episiotomía a no ser que sea indispensable, tener al bebé de forma ininterrumpida sobre su pecho nada más nacer e iniciar de modo inmediato la lactancia materna.

Tras la primera evaluación en el momento del nacimiento, en que se realiza el test de Apgar sobre el pecho de la madre y se identifica al bebé, si este está bien, no es necesario separarlo de ella para realizar controles especiales inmediatos. Si la matrona lo considera necesario, si la madre es diabética o tiene otros problemas, el pediatra hará una valoración, idealmente en presencia de los padres, tanto si es inmediata como si se hace en días posteriores.

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