¿Cuándo sí una cesárea?

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¿Cuándo es necesaria una cesárea?

Es una intervención quirúrgica que tiene riesgos. Es tiempo de acabar con el mito de que es igual de segura que un parto vaginal y eso ha hecho que cambien sus indicaciones en las guías oficiales.

Pilar de la Cueva

Para algunas mujeres ha supuesto la salvación si su vida o la de su bebé ha corrido peligro. Para algunas, sin embargo, fue una verdadera pesadilla si trajo más problemas que beneficios.

Hace dos décadas se pensaba que la cesárea era tan segura o más que un parto vaginal, y por eso los índices aumentaron hasta alcanzar en muchos países el 70-80% de los partos y un 25-40% en España.

Pero la creciente aparición de estadísticas que alertan de la cadena de efectos adversos que esta intervención puede generar ha aumentado la conciencia sobre la importancia de valorar cuándo realmente es necesario realizarla.

Desde el embarazo

Cuando aún no se ha iniciado el parto, hay pocas causas por las que decidir hacer una cesárea sin esperar a que la mujer se ponga de parto. En estos casos, si no hay prisa por estar en peligro la salud de la mujer o su bebé, es mejor esperar a que el parto se inicie espontáneamente para practicar la intervención.

Eso permite que ambos se beneficien del torrente hormonal, que ayuda a madurar los pulmones del bebé y a reducir los riesgos, que en cualquier caso disminuyen después de cumplir las 39 semanas.

Los motivos que realmente pueden hacer indicada esta cirugía son:

  • Retraso de crecimiento intrauterino. Hay bebés que realmente dejan de crecer hasta el punto de peligrar su vida por incompetencia de la placenta, que no aporta suficientes nutrientes, y posteriormente, tampoco deja pasar suficiente oxigeno. Otros síntomas relacionados son una reducción del volumen del líquido amniótico detectado por ecografía, y menos movimiento y reactividad del bebé en diversas pruebas, que se objetivan con una ecografía doppler, que comprueba si el riego está alterado. Si lo está, es necesario sacar al bebé. Sin embargo, la mayoría de bebés que son más pequeños sí que crecen aunque sea menos, solo están por debajo de la media o tienen un ligero retraso en el crecimiento. En ese caso no hay que hacer nada, solo llevar un control más cercano, con mayor reposo y sin crear alarma.
  • Hipertensión arterial y preeclampsia. Existen grados muy variables y casi siempre se controlan bien con medicación o reposo. En algunas ocasiones se decide terminar la gestación por el bien del bebé, pero hay tiempo para provocar un parto vaginal, salvo en caso de que exista un gran riesgo.
  • Diabetes complicada. Solo se indica si provoca una verdadera enfermedad de las arterias que impide un parto normal, sin grandes riesgos. Esta situación es excepcional.
  • Placenta previa. Son casos en los que la placenta se queda situada muy abajo, cubriendo el orificio de salida del cuello del útero de forma parcial o total, lo que impide la salida del bebé o supone un riesgo muy importante de hemorragia. Si la placenta ocluye solo un área muy pequeña, se suele dejar que se inicie el parto, estando alerta por si es necesario intervenir de urgencia.
  • Desprendimiento de placenta normoinserta. A veces, antes del parto aparece un dolor muy fuerte con hemorragia y el bebé deja de moverse. Se trata de una verdadera urgencia, en este caso la cesárea puede salvar la vida del niño.
  • Posición anormal del bebé. Sobre todo preocupa cuando el bebé está completamente atravesado, es decir, en posición trasversa. Si está cabeza abajo y la presentación es de cara a veces puede salir bien y a veces no. Si el bebé está sentado o con los pies por delante, dependerá de cada caso. Pero todo esto suele valorarse en el momento del parto, porque puede cambiar día a día.
  • Circulares de cordón. Casi nunca son motivo de cesárea antes del parto, porque no se suelen diagnosticar, a no ser que se vean de forma casual en una ecografía o sean tan apretadas como para dar síntomas: como que el bebé se mueva cada vez menos o no crezca por llegarle menos oxígeno. La mayoría de casos de circulares se producen durante el propio parto, con los movimientos de rotación que realiza el bebé, y muchas se detectan por el tipo de latido cardiaco. En general, si no da señales preocupantes puede controlarse y terminar con un parto vaginal. Pero cuando hay un riesgo importante, se hace cesárea antes de salir la cabeza.
  • Enfermedades maternas agudas o crónicas. En cada caso se valoran los riesgos del momento presente, el estado de la madre y del bebé, y los riesgos que la cesárea supone para la enfermedad. Así, por ejemplo, un problema de corazón puede presentar más riesgos con una operación que con un parto normal, que crea menos estrés circulatorio.
  • Cirugía anterior sobre el útero. Solo cuando se ha abierto el útero de fuera a dentro completamente y con una cicatriz importante, se practica la cesárea.
  • Presencia de un mioma. Se indica si es tan grande como para que obstruya la pelvis inferior.

Durante el parto

En algunos casos, cuando ya se ha iniciado el proceso del parto es necesario realizar una cesárea de urgencia:

  • Si hay una hemorragia por placenta previa parcial.
  • Si hay un desprendimiento de la placenta con hematoma retroplacentario.
  • Si hay rotura del útero.

En todos estos casos hay un sangrado, interno o externo, y una repercusión sobre el estado del bebé y a veces de la madre, que hará que esta intervención sea vital.

  • Cuando se rompe la bolsa y el cordón sale colgando por debajo de la cabeza (prolapso de cordón), se evita el parto, ya que en algún momento la cabeza al bajar y ajustarse dentro de la pelvis va a presionarlo fuertemente, cortando completamente la circulación sanguínea.
  • A veces el parto no progresa, se estanca, pero solo si de verdad resulta imposible que avance y hay pérdida de bienestar fetal o riesgo para la madre se debe hacer la cesárea.
  • Otras veces la inducción falla y el parto no llega a ponerse en marcha. Si el motivo de la inducción era acabar de inmediato con la gestación porque estar dentro del útero tiene más riesgo para el bebé que estar fuera, entonces también se practica la cesárea.
  • Cuando aparece fiebre materna, en ascenso, el problema no es la fiebre en sí, sino la posibilidad de que sea por una infección intrauterina. Si pasan muchas horas así, el estado del bebé puede deteriorarse y no estar en condiciones de hacer bien el reajuste cardiocirculatorio al nacer en estado de hipertermia y deshidratación. En estos casos, también se suele decidir practicar una cesárea.
  • Por último, en algunas ocasiones el bebé también está colocado en una posición en la que no resulta viable su salida.

Ya no se considera necesaria

Hay algunos casos en los que hasta hace poco tiempo se hacían cesáreas sin más y que ahora, a la luz de la evidencia científica, ya no se justifican.

  • Uno de estos clásicos supuestos es la posición de nalgas, que durante décadas se ha atendido mediante cesárea, especialmente en el caso de primíparas. En los protocolos actuales la decisión ya no depende de si ha habido otro parto, ahora se recomienda valorar cada caso de forma individualizada. También se da a la mujer la oportunidad de decidir, con la adecuada información. Si quiere se puede intentar la aversión externa, una maniobra con la que se gira al bebé hasta ponerlo boca abajo, y si no da resultado, se intenta un parto vaginal con la posibilidad de que, si las cosas no evolucionan de forma fluida, se practique la cesárea.
  • Si el bebé es grande (salvo excepciones) o pequeño pero crece, tiene líquido suficiente y no hay signos de que no se encuentra bien, tampoco está indicada.
  • Ni ante el hecho de que sean gemelos si el primero está cabeza abajo. Incluso en algunos casos en que los bebés están colocados en otra posición se puede intentar un parto vaginal.
  • Venir de una cesárea anterior era otra de las indicaciones clásicas que ha dejado de serlo, salvo que hubiera complicaciones serias en la cesárea previa o grandes cicatrices.
  • Ahora también se considera normal el envejecimiento y calcificación de la placenta al final del embarazo, no es patológico en sí mismo si no se acompaña de un funcionamiento deficiente.
  • Que la madre tenga miopía, sufra problemas de tiroides, corazón o diabetes, sea mayor de 35 ó 40 años, o el embarazo se haya logrado con FIV ya no se considera indicativo de cesárea.
  • Y cuando el parto progresa lentamente, pero lo hace, y no hay complicaciones, tampoco lo es.

Los criterios se han flexibilizado: cada bebé tiene su tiempo.

¿Y si la mujer la pide?

Hay mujeres que ya en el embarazo piden una cesárea. Este es un tema controvertido para el profesional al que se pide una intervención innecesaria que tiene más riesgos para la madre y el bebé. En estos casos, lo verdaderamente importante es conocer el motivo real. Si es porque se desconoce la importancia de esta decisión, que está movida por la estética, falsos mitos sobre virginidad o errores de concepto, será suficiente con dar toda la información y resolver sus dudas.

Pero con frecuencia hay otros motivos que no se cuentan con tanta facilidad pero que generan mucho sufrimiento. Son casos de abusos sexuales o violencia, o experiencias traumáticas en los partos anteriores que han dejado una huella profunda. Lo mejor en estos casos es visitar a una matrona o a un profesional con conocimientos de psicología perinatal que ayude a la madre.

También hay que recordar y pedir que en la cesárea se respete la fisiología del nacimiento y la intimidad, porque va a repercutir en más tranquilidad, una mejor recuperación y menos estrés para el bebé.

¿Cuales son las consecuencias de esta intervención?

Antes de decidir, es necesario valorar realmente cuál es la relación coste-beneficio de la cesárea. Ya que, con las consecuencias que genera, solo es positivo cuando viene a resolver problemas de salud:

  • Más dolor que tras un parto vaginal. Al abrir tejidos, músculos y nervios, y suturar varios planos, el posparto es mucho más doloroso.
  • Retraso en el inicio del vínculo biológico madre-bebé y dificultades con la lactancia causados por separaciones indebidas. Un bebé separado de su madre entra en estado de estrés: descienden la temperatura y la glucosa, se altera su perfil hormonal, bajan sus defensas y aumenta el riesgo de complicaciones o muerte.
  • Síndrome de estrés postraumático en las mujeres que pasan por una cesárea con susto, con secuelas emocionales que a menudo no se atreven a compartir.
  • Mayor riesgo de lesiones en la madre y el bebé a causa de la cirugía, o de las secuelas de la anestesia. También de infecciones, hemorragia y probabilidades de perder el útero. Tener una cicatriz permanente en el útero y el vientre.
  • Más problemas respiratorios inmediatos para el bebé, o a corto y largo plazo, sobre todo si la cesárea es antes de la semana 39. El retraso en el contacto con el mundo microbiano de la madre y la exposición a gérmenes extraños influyen en su salud futura.

Cómo evitar cesáreas innecesarias

  • Respetar el tiempo necesario para que cada mujer se ponga de parto espontáneamente, salvo que el parto se retrase y sobrepase límites peligrosos.
  • Permitir que la mujer adopte posturas elegidas libremente, evitando la inmovilización y la litotomía (posición acostada boca arriba), que pueden generar problemas que aumentan las probabilidades de tener que recurrir a la cesárea o a instrumentos (fórceps, ventosa...).
  • No forzar las contracciones con oxitocina, no romper la bolsa, no generar situaciones de miedo, estrés, incomodidad o falta de intimidad, que tienen el efecto de paralizar el parto.
  • Cumplir los protocolos y Guías de Práctica Clínica actuales, que instan a respetar y favorecer la fisiología siempre que todo vaya bien.
  • Recuperar las habilidades de las matronas para que, cuando un parto va más lento de lo esperado, pueda tranquilizar a la mujer y sugerir cambios posturales y cuidados útiles si no hay riesgo para el bebé.
  • En embarazos de más de 40 semanas —los protocolos actuales aconsejan esperar más tiempo, hasta la semana 41—, si todo va bien y el parto no se desencadena, inducir entre la semana 41 ó 42. En ese caso es importante tratar de provocar el parto sin prisas, siempre que el bebé esté bien, para reducir la probabilidad de acabar en una cesárea.

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