Inducir el parto

PARTO RESPETADO

¿Es malo provocar el parto?

No es una intervención banal, y tiene sus riesgos y complicaciones. Por eso la OMS recomienda la inducción del parto sólo cuando sea realmente necesario, y no por conveniencia o para cuadrar fechas.

Emilio Santos Leal

Hay casos en los que la inducción artificial del parto es precisa por algún motivo obstétrico que podría comportar un riesgo para la salud de la madre o del bebé. El más común es el embarazo prolongado, y el segundo, la rotura de la bolsa. Otras indicaciones son diabetes, preclampsia y restricción del crecimiento fetal. Aun así, en demasiadas ocasiones el parto se provoca por razones sin fundamento científico, como por ejemplo ante un bebé grande, o ajenas al embarazo, como la conveniencia de fechas.

De hecho, la inducción del parto por este último motivo es una práctica cada vez más extendida en la atención privada. Su popularidad se basa en la falsa creencia que no implica riesgos, y que, una vez que el parto ha comenzado, es igual que uno espontáneo. Pero no es así.

El desencadenamiento del parto depende de factores químicos y hormonales que provienen del bebé y no de la madre. Son los sistemas nervioso y endocrino del bebé los que buscan el momento idóneo; y no se le debería forzar a nacer antes de tiempo sin una justificación clara.

Sin embargo, en las últimas décadas ha habido un incremento alarmante de partos provocados. De un 5% de inducciones en los años 70, se ha pasado a cifras en torno al 25% (Comunidad Valenciana, 2005: 26,37% en centros públicos y 42,25% en privados). Estos datos sobrepasan las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud: “Ninguna región geográfica debe tener un índice de partos inducidos superior al 10%”.

Existen varios métodos para inducir, pero en general se usan hormonas sintéticas. La más utilizada es la oxitocina. Sobre el útero, esta hormona sintética tiene un efecto similar al de la producida por el organismo: provoca contracciones, aunque más intensas, seguidas y dolorosas. Pero existe un órgano sobre el cual su efecto es opuesto al de la oxitocina natural, un órgano involucrado en el parto con funciones tan importantes como el útero: el cerebro. La oxitocina se produce en el cerebro, y en el parto hay una concentración mayor que en el útero.

OXITOCINA, LA HORMONA DEL AMOR

Se la llama así porque sus mayores niveles se producen en los momentos en los que el sentimiento amoroso aflora de una forma más intensa: durante el parto, en la lactancia y durante el acto sexual.

Existen principalmente dos versiones del efecto de la oxitocina: el amor de pareja, cuando se segrega junto con endorfinas; y el amor maternal, cuando además se segrega prolactina. Sólo la oxitocina producida por el propio cuerpo tiene efectos sobre el vínculo afectivo.

  • Cuando el parto no es intervenido, la oxitocina se produce desde el momento en el que empiezan las contracciones, y alcanza el nivel en sangre más elevado cuando el bebé acaba de nacer y la madre lo mira extasiada. Ese pico de oxitocina natural es el responsable de la impronta, el vínculo afectivo madre-bebé, y provoca el reflejo de eyección de la placenta.
  • Se produce en el cerebro del bebé desde que comienzan las contracciones. Alcanza su nivel más alto cuando el bebé acaba de nacer, y abrazado por su madre, la huele, la oye, la toca, y la mira a los ojos. En este momento ambos se enamoran y crean un potente vínculo afectivo.
  • Durante la lactancia materna el nivel más alto de oxitocina en sangre se da cuando el bebé realiza la succión y se produce el reflejo de eyección de la leche. Por tanto, cada toma renueva el vínculo entre ambos.
  • También se produce durante todo el acto sexual y alcanza su nivel máximo en el orgasmo. En el varón causa el reflejo de eyección del semen.

EL RESULTADO CONTRARIO

Cuando se administra oxitocina sintética intravenosa a una mujer de parto el efecto es radicalmente opuesto. La oxitocina suministrada desde fuera no es capaz de atravesar la barrera química entre sangre y cerebro –la denominada barrera hematoencefálica–. No es sólo que al cerebro de la mujer prácticamente no llegue la oxitocina administrada, sino que, además, la embarazada deja de producir su propia oxitocina. Eso sucede porque cuando hay suficiente oxitocina en sangre, hay mecanismos de compensación que anulan su producción en el cerebro. La naturaleza tiene previsto que el dolor del parto provocado por las contracciones esté compensado por el sentimiento de amor-placer procedente de la oxitocina natural en el cerebro. Esto explica por qué el dolor se vuelve insoportable en cuanto comienza la infusión de oxitocina: se incrementa la acción en el útero pero, a cambio, se aniquila la acción en el cerebro que compensaba el dolor. La consecuencia casi inevitable es la necesidad imperiosa de analgesia.

De hecho, estadísticamente se ha constatado que existe una mayor medicalización en los partos inducidos. La inducción produce una cascada de intervenciones obstétricas –epidural, monitorización continua, restricción de movimientos, sospecha de sufrimiento fetal, exploraciones vaginales, partos más lentos, etc.– que incrementan las posibilidades de que el bebé acabe naciendo por cesárea o mediante fórceps. Estos partos alcanzan la cifra de hasta un 60% en primerizas.

Así pues, estadísticamente hay una relación directa entre la tasas de inducciones y las de cesáreas. Los centros con una baja tasa de inducciones (10%) tienen índices de cesáreas aceptables (10-15%). Paralelamente, cuando el índice de inducciones es muy alto, (40%), el de cesáreas suele ser del mismo orden.

6 MOTIVOS JUSTIFICADOS

Hay algunos casos en los que puede ser necesario inducir el parto:

1. Gestación prolongada

Mucha gente cree que el riesgo de que un embarazo se prolongue es que el bebé crezca demasiado y dificulte el parto. Pero el riesgo de un embarazo prolongado no tiene que ver con el parto, sino con la propia gestación. Se trata del riesgo de que el bebé pueda morir antes de nacer. En realidad, este riesgo existe en cualquier momento del embarazo, pero aumenta si se prolonga más de 40 semanas. Se ha confirmado estadísticamente que al cumplir 37 semanas uno de cada 3.000 bebés ha muerto dentro del útero; al cumplir 42, uno de cada 1.000; y al cumplir 43, uno de cada 500.

¿A partir de qué momento merece la pena provocar el parto? La respuesta nos la dan los estudios aleatorizados: con las inducciones rutinarias antes de cumplir 41 semanas no se salvan vidas de bebés, pero si se ofrecen después de haber cumplido 41 semanas o más, entonces sí. Y además, se ha comprobado que con estas inducciones no se aumenta el riesgo de cesárea, pues éste ya está aumentado por el hecho de ser un embarazo prolongado. Por eso, la mayoría de los protocolos ofrecen la inducción a las 41-42 semanas.

El factor que probablemente más influye para que un embarazo se prolongue es el estrés mental. Es conveniente proporcionarse un ambiente sereno y amoroso. Salvo contraindicación concreta, es adecuado mantener una vida sexual tan activa como se desee, ya que en esas fechas puede, además, ayudar a desencadenar el parto.

2. Rotura prematura de bolsa

Ocurre en aproximadamente uno de cada 10 embarazos. El principal riesgo es el de infección de la madre o del bebé, que puede ocurrir en los días o semanas siguientes. La vía de entrada de esta infección es desde la vulva y vagina hacia el líquido amniótico. Es un riesgo que aumenta con los tactos.

La evolución natural de una mujer que ha roto la bolsa es ponerse de parto en los días siguientes. En concreto, pasadas 12-24 horas se habrán puesto de parto el 86% de las embarazadas, pasadas 24-48 horas el porcentaje sube al 91%, y pasadas de 48 a 96 horas, el 94%. Y lo harán por sí solas, sin necesidad de que se les provoque.

La actitud más generalizada es inducir en las siguientes 12-24 horas. En los protocolos menos intervencionistas el margen de espera puede ser de varios días. Por ejemplo, en el King’s College Hospital de Londres, las mujeres con bolsa rota esperan cuatro días, de modo que el 94% de las que han roto la bolsa se ponen de parto solas. En este abordaje, tras confirmar el bienestar del bebé, la mujer está en su casa pero adopta medidas para disminuir el riesgo de infección, como no bañarse, no mantener relaciones sexuales, y tomarse la temperatura varias veces al día: si sobrepasa los 37’5o C debe acudir al hospital para comenzar la inducción. Es condición indispensable no realizar tactos.

Si la rotura de membranas ocurre antes de cumplir 35 semanas, el bebé está siempre mejor dentro que fuera y, por tanto, lo recomendable es esperar, con las medidas adecuadas de vigilancia y prevención de infecciones.

3. Hipertensión

A menudo la tensión arterial alta en el embarazo, y fuera del mismo, es de carácter emocional. Sin embargo, existe una enfermedad llamada preclampsia que puede resultar mortal para el bebé y grave para la madre. Sus síntomas son subida de la tensión, proteínas en la orina, análisis de sangre anormales en algunos parámetros, percepción de luces u otras alteraciones en la visión, y dolor epigástrico parecido al de indigestión. En la mayoría de los casos, se continúa la gestación con un seguimiento estrecho hasta la semana 37, pues si la enfermedad se agudiza se debe terminar el embarazo cuanto antes mediante inducción o cesárea. Después de la semana 32 hay más probabilidades de que la inducción del parto tenga éxito y, además, el bebé está más maduro para nacer.

4. Diabetes

Un 2,6% de las embarazadas desarrollan diabetes, que en muchos casos remite con cambios alimenticios y sólo exige vigilancia. Si no es así, es necesario recurrir a la insulina. La diabetes que mantienen el nivel de glucosa elevado en sangre, o que tienen otros signos en la analítica, pueden provocar complicaciones en el nacimiento, sobre todo si se manifiestan en el bebé. La alteración más fácil de detectar con ecografía es el excesivo percentil de peso para la edad gestacional. En estos casos está justificada una inducción antes de la semana 40.

5. Bebé demasiado grande

Los estudios que comparan protocolos de inducción cuando se sospecha que el bebé es grande –más de 4 kg– con protocolos de espera no han demostrado que se reduzca el riesgo para el bienestar de la madre o el bebé.

6. Bebé demasiado pequeño

Es más vulnerable y tiene cinco veces más riesgo de enfermedad y muerte que un bebé de peso normal, ya que cuenta con menos reservas de energía para afrontar el parto. Sin embargo, los estudios no han demostrado que exista ningún beneficio en la inducción. La excepción es que, además, se detecten alteraciones en la ecografía Doppler. Esta prueba muestra datos sobre la circulación con los que detectar si existe una insuficiencia de la placenta, en cuyo caso, según la edad gestacional, se buscará el mejor momento para la inducción, o incluso la cesárea.

Inducciones “desapercibidas”

Llamo así a las inducciones que no se han considerado tales. Son una buena parte de los partos clasificados como normales, y muchos de los que terminan en cesárea. Cuando una mujer embarazada se acerca a la fecha probable de parto a menudo tiene dudas sobre cuál es el momento adecuado de acudir al centro, y es habitual que lo haga cuando siente la primera contracción. En el hospital es valorada por el médico o la matrona para saber si está de parto. Los criterios son dos:

1. Dilatación del cuello uterino de 3 cm o más.

2. Contracciones regulares cada 3-5 minutos.

Si cumple ambos criterios, la mujer está de parto.

Si sólo cumple uno o no cumple ninguno pero empieza a acercarse a cumplirlos, está en fase de pródromos de parto.

Es crucial que el profesional diferencie claramente entre estas dos situaciones. Si se considera parto establecido, se comienza a actuar en base al protocolo de atención al parto con el que se esté trabajando.

En muchos protocolos se realizan acciones para estimular o acelerar el parto: rotura de bolsa, goteo de oxitocina, monitorización electrónica fetal, etc.

Si cualquiera de estas intervenciones se realizan sobre una mujer que aún no está de parto, aunque esté en pródromos, entonces lo que se está realizando es una inducción.

La principal consecuencia negativa de este error es el aumento de cesáreas. Muchos centros tienen un alto índice de cesáreas por no progresión de partos que, en realidad, no se deberían haber considerado como tales.

La principal causa de este error es la prisa, uno de los mayores enemigos del parto.

Para la mujer, el mejor remedio contra esta prisa es adoptar una actitud de disfrute. Todos los momentos de tu embarazo son únicos y bellos, y es importante que disfrutes de cada uno de ellos sobre todo al final de los nueve meses, aunque sólo sea porque pronto va a terminar esta etapa en la que sientes a tu bebé dentro.

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