Pujos espontáneos

PARTO RESPETADO

Pujos: ¿mejor dirigidos o espontáneos?

En los paritorios de hoy ya no se escucha tanto el clásico ¡Empuja!. El objetivo es que la mujer empuje solo cuando sienta la necesidad, que es cuando los pujos son más efectivos.

Blanca Herrera

Las contracciones sirven para ir dilatando el cuello del útero y hacer descender al bebé por el canal del parto. Cuando el cuello está completamente dilatado, al llegar a los 10 cm aproximadamente, comienza la fase de expulsivo. Para que te hagas una idea; imagina que el bebé se pone un jersey de cuello vuelto, empezando por la coronilla y flexionando la cabeza; el tejido se ensancha y la cabeza va saliendo poco a poco; cuando llega a las orejas, sabemos que va a pasar porque ha superado el diámetro más ancho de la cabeza del bebé. Más o menos a esa altura empieza la fase de expulsivo.

Hace unos 15 años, durante la época en la que yo me formaba como matrona, cuando una mujer estaba en dilatación completa (o casi), se la instruía para que empezara a empujar de la forma más enérgica posible con la respiración contenida, animándola con gritos y jaleos. “Coge mucho aire, aguántalo dentro y empuja fuerte”, “Vamos, vamos, sigue, sigue”, se le decía. Si pasada una hora, en caso de que fuera primípara –media hora en los otros casos–, no conseguía parir, se recurría a los fórceps o la ventosa.

Por suerte, esto ha cambiado mucho gracias a la evidencia científica y a las demandas de las propias mujeres, muchas de las cuales explicaban que este modelo de actuación les parecía incongruente y falto de toda lógica, ya que se sentían que estaban haciendo lo contrario de lo que su cuerpo les pedía. Veamos el proceso por partes.

¿Cuándo se inicia el expulsivo?

Establecer el momento de inicio es algo bastante arbitrario. Si, tal y como nos dicen las recomendaciones actuales, se realiza a la mujer de parto una exploración vaginal cada cuatro horas o cuando aparece algún signo de cambio, podemos encontrarnos con que está en dilatación completa... y no saber exactamente cuándo ha sucedido. No obstante, definimos el inicio del expulsivo como el momento en que se constata que la mujer está en dilatación completa o cuando la cabeza del bebé ya es visible.

Antes se consideraba la fase de expulsivo como un todo. Cuando la mujer tenía la dilatación completa, se le pedía que empezara a empujar. Pero ahora sabemos que puede haber dos fases diferentes:

  • Fase preexpulsiva. La mujer ha completado la dilatación, pero no percibe la sensación de pujo porque la cabeza del bebé está alta en el canal del parto. En estos casos, se la debe dejar tranquila y esperar al menos dos horas a que la cabeza realice el “descenso pasivo fetal”. Por efecto de las contracciones uterinas, la cabeza va descendiendo por el canal del parto de forma suave y progresiva, realizando los movimientos y rotaciones precisos para ir acomodándose a los espacios de la pelvis. Es importante que la mujer pueda moverse libremente y adoptar posturas que faciliten el descenso de la cabeza. En esta fase no hay compromiso en la oxigenación del bebé, puesto que la madre no realiza esfuerzos de pujo.
  • Fase de expulsivo real. La madre notará “sensaciones subjetivas de pujo”, una fuerte presión en la zona del recto durante la contracción. Se debe favorecer que la madre siga su instinto y empuje cuando su cuerpo se lo pida. Los esfuerzos de pujo suelen ser cortos y eficaces, aunque incontrolables –como unos fuertes retortijones con sensación de querer ir al baño–, y generalmente van acompañados por sonidos guturales que la mujer emite cuando nota la sensación. En esta fase puede haber cierto compromiso en la oxigenación fetal si la mujer no respira de forma adecuada y realiza los pujos “a glotis cerrada”.

Un cambio de táctica

Hace años las matronas enseñábamos a las mujeres el modelo clásico de empuje: “Cuando te venga la contracción (o ‘cuando yo te lo diga’ en caso de mujeres con epidural), coge mucho aire, aguántalo y, sin soltarlo ni un poco, empuja fuerte hacia el culo como si fueras a hacer caca”. Y a continuación: “Otra vez, cambia el aire, toma aire de nuevo y empuja fuerte”. He visto e instruido a muchas mujeres a empujar de esta manera. Pero lo cierto es que son pujos poco eficaces. En cambio, observaba que cuando la mujer vomitaba o tosía o gritaba, de pronto los pujos se hacían más efectivos. Las veía empujar horas y horas, con las caras coloradas, algunas con petequias (manchitas rojas) en los ojos y el rostro... en muchas ocasiones sin apenas evolución. Algo parecía no funcionar bien.

Gracias a los trabajos de investigación realizados con mujeres sobre los diferentes tipos de pujo, hoy sabemos que los espontáneos son más efectivos que los dirigidos, y que los espontáneos a glotis abierta funcionan mejor y son menos peligrosos para la madre y para el bebé que los pujos dirigidos a glotis cerrada.

¿En qué sentido pueden ser peligrosos? Para el bebé, porque disminuyen el aporte de oxígeno y se encuentran cifras más bajas en el pH (indicador de la oxigenación fetal durante el parto); para la madre, porque causan más daño al suelo pélvico. Puedes comprobarlo con un pequeño ejercicio práctico.

Esfuerzos perjudiciales

Coloca tus dedos índice y medio delante del ano y detrás de la vagina; en este punto (el rafe medio del periné) confluyen músculos del suelo pélvico y se sienten muy bien los esfuerzos de pujo. Realiza una ligera presión y coge mucho mucho aire, aguántalo dentro y, sin soltarlo, empuja con mucha fuerza, como si quisieras hacer caca. Empuja fuerte durante 5-10 segundos, el tiempo que puedas aguantar. ¿Qué has notado? Es posible que hayas percibido que el periné se movía en dirección al suelo, o incluso que se te haya escapado un poco la orina... Pero seguro que has notado más cosas: una fuerte sensación de presión en la cabeza, que los ojos se salían de sus órbitas, quizá mareo y presión también en los oídos. Esto que has hecho es una maniobra de Valsalva, que aumenta mucho la presión intratorácica e intracraneal y disminuye el retorno venoso. Por esta razón dificulta en cierta medida la oxigenación del bebé.

Si observamos qué hace una mujer de parto espontáneamente, sin que nadie la dirija o asesore, veremos que cada vez que percibe una contracción uterina empieza a notar una fuerte sensación de pujo y realiza exhalaciones seguidas de pujos fuertes y enérgicos. Estos pujos no duran mucho, pero son muy eficaces en su función. Van acompañados de sonidos guturales que permiten que el aire salga y, consecuentemente, no aumente la presión intracraneal. Por lo tanto, la mujer de parto no tendrá sensación de mareo o sobrecarga de la cabeza.

Para comprobarlo, repite la prueba anterior... con alguna diferencia. Coloca los dedos en la misma zona y presiónala ligeramente. Esta vez coge aire y suéltalo como si inflaras un globo. Cuando te quede poco aire en el pecho, trata de realizar un pujo enérgico, pero soltando mucho aire de forma brusca y emitiendo un sonido fuerte, como el que hacen los tenistas cuando golpean la pelota. Es posible que hayas notado un mayor descenso del periné, pero seguro que esta vez no has tenido sensación de presión en la cabeza, ni los ojos parecía que se salían de sus órbitas, ni te has mareado. La sensación probablemente haya sido más agradable.

Otro extremo que han demostrado los estudios científicos es que este tipo de pujo no lesiona tanto el suelo pélvico. De alguna manera, el pujo espontáneo a glotis abierta empuja más el contenido que el continente, es decir, empuja más al bebé que a las vísceras y estructuras que lo contienen, y por lo tanto, no lesiona tanto el periné y el suelo pélvico en comparación a los pujos en maniobra de Valsalva.

Cuando nacen sin esfuerzo

No quisiera acabar este artículo sin hablaros de una situación fascinante que he tenido la oportunidad de presenciar. Algunas mujeres –en las condiciones ideales de intimidad, respeto y acompañamiento– tienen un pico de adrenalina en el momento del expulsivo que desencadena lo que el Dr. Michel Odent ha denominado reflejo de eyección fetal. Yo lo he podido observar en alguna ocasión y, generalmente, ha ayudado a que la madre y su criatura atraviesen el tránsito del parto de una manera mucho más gozosa. Estas mujeres no tienen sensación de pujo alguna, ni realizan apenas esfuerzos... porque casi no las sienten. Están con contracciones en fase de dilatación, cuando de pronto notan una fuerte sensación de pujo, muy intensa e incontrolable, seguida casi de inmediato del nacimiento del bebé. En estos casos, el bebé sale prácticamente solo, casi como un estornudo. Parece que el cuello y las estructuras del suelo pélvico se relajan de golpe para dejar paso a la salida del bebé, que completa el paso por el canal del parto casi sin esfuerzo. El Dr. Michel Odent explica que el reflejo de eyección fetal podría ser también un mecanismo natural de protección del periné.

La mayoría de las mujeres sienten la urgencia de cambiar de postura, de moverse o ponerse de pie... La necesidad de cambiar de posición parece indicar que “algo va a pasar”. Aún esta poco estudiado y no todas las matronas lo han observado, pero las que sí hemos tenido esa oportunidad hemos constatado que parece la forma más fisiológica de parir. Tampoco sabría muy bien cómo favorecerlo, salvo, como he explicado antes, prodigando un trato respetuoso y discreto, acompañando a la fisiología del parto de la forma más natural posible, en un entorno cálido y acogedor, circunstancias que, de vez en cuando, propician que este milagro de la naturaleza humana tenga lugar... Las mujeres que lo han experimentado lo describen como algo maravillosamente increíble, apenas sin dolor, apenas sin daño.

En caso de epidural: una actitud forzosamente pasiva

Es importante tener en cuenta que los tiempos y las sensaciones pueden variar enormemente entre las mujeres a las que se pone la epidural y las que no recurren a este tipo de analgesia.

  • Es bastante frecuente encontrar a mujeres con analgesia epidural que no perciben las contracciones y, por lo tanto, no sienten ninguna sensación de pujo, incluso cuando la cabeza del bebé ya ha descendido por el canal del parto y está visible.
  • El bloqueo sensitivo provocado por la analgesa epidural en ocasiones puede ser tan potente que elimine toda sensación, no solo de dolor, sino también otras sensaciones útiles, como la de presión y de fuerza.
  • Por ello es importante que en los hospitales se vaya extendiendo el uso de epidurales de baja dosis (walking epidural), que permiten a las mujeres un grado bastante aceptable de alivio del dolor –aunque no lo eliminan completamente–, sin un excesivo bloqueo motor ni sensorial.
  • Aunque la mujer no sienta fuertes deseos de empujar, el hecho de notar la sensación de presión de la cabeza del bebé en el canal del parto es un buen indicativo de cuándo es el momento idóneo para empujar. De otra forma, la mujer depende enteramente de que los profesionales que la atienden le indiquen cuándo tiene que hacerlo.

¿Cómo pueden ser los tempos?

  • ¿Cuánto tiempo se puede estar empujando? Este es un tema controvertido que sigue siendo objeto de estudio. Hace años, antes de recurrir a métodos más agresivos para extraer al bebé, se dejaba que las primíparas (las que paren por primera vez) estuvieran una hora, y las mujeres multíparas (las que han tenido más de un bebé), media hora. En la actualidad sabemos que si no hay compromiso para el bebé, se puede esperar mucho más tiempo.
  • La Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal del Ministerio de Sanidad contempla que la duración de la fase de expulsivo puede variar en función de la mujer (si es su primer parto o no) y del uso o no de analgesia epidural, tal y como se refleja en la siguiente comparativa:

Primíparas

  • Con epidural: F. pasiva 2 h F. activa 2 h Total expulsivo 4 h
  • Sin epidural: F. pasiva 2 h F. activa 1 h Total expulsivo 3 h

Multíparas

  • Con epidural: F. pasiva 2 h F. activa 1 h Total expulsivo 3 h
  • Sin epidural: F. pasiva 1 h F. activa 1 h Total expulsivo 2h

No obstante, estas referencias son orientativas. Si tanto la madre como el bebé se encuentran bien, puede esperarse un tiempo antes de recurrir a métodos más drásticos, siempre que se considere oportuno y la madre lo desee.

Cuando el parto culmina con un reflejo de eyección fetal –un mecanismo fisiológico facilitador del parto–, las distintas fases se solapan y los tiempos se acortan notablemente, haciendo que sea más fácil y seguro para ambos.

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