La última fase del parto

PARTO RESPETADO

Los últimos minutos del parto

Cuando se llega a la dilatación completa, el bebé está a punto de nacer. Como esta última fase puede durar minutos o unas horas, conviene respetar el ritmo de cada mujer.

Blanca Herrera

Según los manuales de obstetricia clásica, en el parto se distinguen tres etapas:

  1. La etapa o fase de dilatación, en la que el cuello uterino se va abriendo para dejar pasar a través de él al bebé que ha estado creciendo dentro del útero.
  2. La fase de expulsivo, en la que se alcanza la dilatación completa del cuello uterino unos 10 cm y el bebé es empujado mediante las contracciones y los pujos maternos hasta que nace.
  3. Y la fase de alumbramiento, que termina cuando sale la placenta.

Estas fases pueden variar mucho de una mujer a otra, y, particularmente, pienso que hay alguna más: una fase previa a la de dilatación. Es una etapa prodrómica que puede durar varios días, o incluso no existir, dependiendo de la mujer. Durante este tiempo, el cuello del útero va madurando, se va acortando, ablandando, centrando... Entonces empieza la fase de dilatación, que puede ser más o menos larga, más o menos dura, y, a su vez, tener diferentes etapas. Llega un momento, que las matronas inglesas conocen como período de transición, cuando la mujer ha llegado a los 7-8 cm de dilatación, en el que no hay marcha atrás.

La actitud física y psicológica de la mujer de parto cambia, se desconecta del mundo exterior y surge su lado más “primitivo”. Es en ese momento cuando empieza la fase de expulsivo.

INTERPRETANDO LAS SEÑALES

Alcanzar la dilatación completa esos famosos 10 centímetros es un trabajo que puede llevar horas a algunas mujeres... o apenas unos minutos a otras. Se habla de diez centímetros porque eso es, aproximadamente, lo que mide el diámetro de la cabeza del bebé de una oreja a otra, la cifra aproximada que obtienen los obstetras cuando hacen una ecografía y miden el llamado diámetro biparietal (DBP). En realidad, la fase de expulsivo es algo parecido a ponerle al bebé un jersey de cuello vuelto. Empiezas a ponerle el jersey por la coronilla; queda mucho tejido por encima y una abertura pequeña. Al ejercer presión sobre su cabecita, el jersey va entrando y abriéndose. Cuando llega a las orejas, ya sabes que el jersey entra; sólo queda pasar el resto de la cabeza.

De hecho, sólo habría una manera de saber con toda certeza que una mujer ha alcanzado la dilatación completa y que la fase de expulsivo ha comenzado. Sería mediante un tacto vaginal que nos confirmara que la cabeza del bebé ha pasado el cuello del útero e inicia el descenso por la pelvis. Por tanto, el momento de inicio de la fase de expulsivo parece que se ha establecido de un modo un tanto arbitrario.

En los partos fisiológicos hay otros signos que alertan de que se está llegando a ese momento, como la sensación subjetiva de ganas de empujar, un cambio en la actitud de la mujer o la aparición del reflejo de eyección materno-fetal, unos potentes pujos involuntarios y muy eficaces.

Estos indicios se ven fundamentalmente en los partos fisiológicos, en los que la naturaleza y las hormonas de la mujer hacen el trabajo.

Con la medicalización del nacimiento, muchos de estos patrones no se ven, ya que estos cambios en la actitud son producto de la combinación hormonal propia del parto fisiológico, y no sólo tienen efectos sobre los órganos diana (útero, mamas, vagina, etc.), sino que también impregnan el cerebro de la mujer e influyen en su conducta y su manera de percibir las cosas. Con la epidural y la oxitocina sintética, muchas mujeres no perciben estas sensaciones, o, al menos, no de esta manera.

UNA TRANSICIÓN TRANQUILA

Actualmente, la mayoría de las sociedades científicas de obstetras y matronas identifican dos fases diferenciadas en el período de expulsivo.

La primera es una fase no activa o preexpulsiva, en la que se ha alcanzado la dilatación completa, pero la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé aún no ha descendido lo suficiente en el canal del parto. En esta fase se recomienda esperar a que la cabeza vaya descendiendo de forma pasiva por el efecto de las contracciones, sin que la madre realice ningún tipo de esfuerzo (siempre que ella no sienta que tiene que pujar). De esta manera, el bebé va acomodando su cabeza y va rotando de forma lenta hasta adaptarse mejor a los diámetros de la pelvis de su madre.

La segunda fase es la de expulsivo activo, en la que la mujer siente la necesidad de empujar al bebé con cada contracción y éste va descendiendo por el canal del parto gracias a las contracciones y a los esfuerzos maternos. El reconocimiento de que pueden existir estas fases durante el período expulsivo ha llevado a muchos ginecólogos y matronas a plantearse que no es necesario forzar a las mujeres de parto a empujar antes de tiempo. Algunas pueden estar incluso tres o cuatro horas en fase de expulsivo, si contamos las dos etapas descritas, pero el bebé intrauterino está preparado para realizar esta transición de forma tranquila: para su oxigenación es mucho más perjudicial forzar a la madre a empujar que estar unas horas descendiendo por el canal del parto.

ACTITUDES INADECUADAS

Hasta hace relativamente poco tiempo, cuando una mujer alcanzaba la dilatación completa, se le pedía que empezara a realizar esfuerzos de pujo para ayudar a la salida del bebé. En la actualidad, la mayoría de los profesionales que acompañan al parto y al nacimiento, saben que es mucho mejor que las mujeres “sientan” la necesidad de empujar y que, por tanto, realicen pujos espontáneos, que suelen ser más cortos, en exhalación soltando el aire y, a veces, con gemidos o gruñidos que acompañan cada impulso. Una fase que escuchaba mucho antiguamente era: “No grites, que se te va la fuerza por la garganta y no empujas”. Hoy sabemos que esta afirmación no es cierta, ya que no hay mejor pujo que el que da una mujer que emite un alarido profundo, al tiempo que realiza el esfuerzo de empujar a su bebé.

Esta manera de empujar es absolutamente instintiva. Haced la prueba. Colocad dos dedos en vuestro periné en el espacio que hay entre sus genitales y el ano y dad un grito bien fuerte soltando toda la energía, la agresividad y el aire hasta que los pulmones se queden sin aire. Veréis como los dedos se desplazan hacia abajo por el efecto del movimiento del periné. Ese descenso brusco de la zona perineal es el mismo efecto que se produce al toser, estornudar o vomitar.

LLEGA LA RECTA FINAL

Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va descendiendo por la pelvis de su madre, rotando y acomodándose a sus diámetros. Hasta que llega un momento en el que alcanza el suelo del periné, la zona más baja de la pelvis, donde la cabeza empieza a “flexionarse” hacia el orificio de salida del periné, nuestra vulva.

Normalmente, a esta fase la llamamos coronar: la cabeza del bebé en realidad, su pelo empieza a ser visible en la vulva de la madre, aunque con un movimiento de vaivén en cada contracción, como si saliera y se volviera a esconder. Esto permite que la musculatura del periné se vaya adaptando al paso de la cabecita del bebé, y se vaya abriendo y separando para dejarle paso. Esto es más habitual en el parto del primer hijo, en el del segundo y los sucesivos el paso suele ser más rápido. La cabeza va asomando un poquito más con cada contracción, con cada pujo, retrocediendo levemente después de la contracción y recuperando el terreno perdido en la siguiente. Hasta que llega un punto en que no hay marcha atrás, la cabeza se queda fija y en las siguientes contracciones se produce la salida de la cabeza del bebé.

Muchas mujeres explican que en este punto notan una sensación muy intensa de quemazón en la zona de la vulva suelen decir que es “como si ardiera” o “quemara”, momento que se ha dado en llamar “el anillo de fuego”: la piel del periné se estira al máximo para dejar paso al bebé con la menor lesión posible.

Hay algunos bebés, especialmente en segundos partos y siguientes, que terminan de salir por completo en esa contracción, casi como un pez que se escurre entre las manos. Pero éste no es un caso muy habitual, porque cuando sacan la cabeza suelen empezar a rotar los hombros, acomodándolos al canal del parto, rotando también su cabeza poco a poco. Se puede esperar a la siguiente contracción para que el bebé termine de salir. Eso sí, una vez aparecen sus hombros, el resto del cuerpo se desliza rápidamente detrás sin apenas presión ni esfuerzo.

MANTENER LA UNIÓN

En este instante, el bebé, que ha permanecido en íntimo contacto con su madre durante toda la gestación, debería ser colocado sobre el suave y cálido cuerpo materno, permitiendo que ella lo toque, lo seque, lo acaricie y lo estimule. Como dice la obstetra noruega Gro Nylander, autora de Maternidad y lactancia (Granica), es el momento de acometer el viaje más largo de su vida, “el viaje del útero al pecho”.

El estímulo del contacto íntimo entre la piel de la madre y la del bebé permite a ambos una mejor adaptación al posparto inmediato: el bebé regula mejor temperatura y realiza una aclimatación progresiva y fisiológica a la vida fuera del cuerpo de su madre

Los movimientos de búsqueda y agarre que realiza el bebé con sus pies y sus manos benefician a la madre, ya que estimulan nuevas descargas de oxitocina natural que la impulsarán a adentrarse en la siguiente etapa (de alumbramiento), a que su útero se contraiga de forma más eficaz, evitando que sangre, y a que sus pezones se vayan preparando para ayudar al hijo recién nacido a encontrar el pecho por sí mismo e iniciar la lactancia materna de forma efectiva.

Ambos momentos, el parto y el nacimiento no pueden separarse, lo mismo que no puede separarse al binomio madre-bebé sin que exista una razón importante para hacerlo. Un final o un principio, el final del parto y el principio de la crianza.


¡EMPUJA!

Igual que sucede con otros procesos fisiológicos, como por ejemplo la defecación, en el parto no se debería pujar sin haber sentido la imperiosa necesidad de hacerlo.

Es mucho más efectivo dejarse guiar por el propio cuerpo que seguir las órdenes del personal sanitario.

  • Antes era frecuente escuchar a los ginecólogos y a las matronas animar a las mujeres de parto a empujar, jaleándolas y animándolas a que llenaran el pecho de aire, lo aguantaran dentro todo el tiempo que pudieran y empujaran hacia abajo sin soltarlo.
  • Este tipo de pujos dirigidos, en apnea (maniobra de Valsalva), provocan un efecto fisiológico que hace que disminuya la frecuencia cardíaca de la madre y dificulta su oxigenación, y, por lo tanto, también la de su bebé. Asimismo, la presión intracraneal aumenta considerablemente, lo que podía ser muy perjudicial para algunas mujeres (casos de cardiopatía, desprendimiento de retina, hipertensión...).
  • Los pujos dirigidos, por otra parte, no han demostrado ser más eficaces que los que se realizan de modo espontáneo. Además de disminuir la oxigenación fetal, el esfuerzo que se realiza al empujar de manera dirigida es más perjudicial para los músculos del periné.


EL CUERPO ES TU MEJOR GUÍA

Las matronas que acompañan partos fisiológicos saben interpretar las señales que indican que la mujer está en dilatación completa.

  • Sensación subjetiva de ganas de empujar. Con cada contracción, la mujer puede “sentir” la necesidad de empujar de forma imperiosa. Es una necesidad incontrolable. La mujer emite unos sonidos guturales, profundos, animales, muy “primitivos”. En algunas ocasiones pueden ser similares a los gemidos que emiten algunas mujeres durante las relaciones sexuales. Muchas matronas nos dejamos llevar por estos sonidos para identificar el momento del parto en que se puede encontrar una mujer.
  • Aparición de la “línea púrpura”. Es de color violáceo y aparece sobre todo en mujeres caucásicas, en la zona entre los glúteos. Se va haciendo más marcada y púrpura a medida que avanza la dilatación.
  • Cambio en la actitud. La mujer, que podía encontrarse tranquila y somnolienta entre las contracciones una actitud producto de las hormonas del parto, empieza a sentirse agitada e inquieta; explica que tiene la sensación de que algo va a ocurrir. Cambia de posición y se espabila durante las contracciones, aunque vuelve al estado de relajación en el espacio de tiempo que hay entre una contracción y otra.
  • Reflejo de eyección fetal. En partos fisiológicos hay algunas mujeres que pueden tener una sensación de pujo muy intensa y potente, casi como un vómito o una “explosión de su cuerpo”. La dilatación se ha producido y pueden sentir una fuerza increíble que arrastra y empuja al bebé hacia el exterior.