Cómo limitar los efectos del estreptococo

SALUD DEL BEBÉ

Cómo limitar los efectos del estreptococo

Su presencia en la vagina de las gestantes es una causa frecuente de administración de antibióticos durante el parto. Pero ésta no es la única opción.

Emilio Santos Leal

El Streptococcus agalactiae es una especie bacteriana. También se conoce como estreptococo grupo B, aunque este nombre es menos específico porque hay otros estreptococos del grupo B que no son el agalactiae. Está presente en el intestino delgado en casi todas las personas pero se muere por acción de la bilis, por lo que sólo sigue estando en el colon de una de cada cuatro.

Y si está en el colon, suele estar también en el recto y en los genitales; en consecuencia, se encuentra en la vagina de una de cada cuatro mujeres. Se considera un germen normal, una especie bacteriana más de las que forman la flora vaginal habitual; no es una infección que pueda afectar a un adulto que esté colonizado, y no hace falta tratamiento.

Durante el parto muchas mujeres pasan este germen al recién nacido, pero en la mayoría de los casos el estreptococo se queda en la piel y no le causa ningún daño. Sin embargo, aproximadamente en uno de cada 500 partos en los que la madre tiene Streptococcus agalactiae éste no sólo coloniza la piel del bebé, sino que pasa a sus pulmones y origina una neumonía: el estreptococo invade las células de los alveolos pulmonares y de ahí pasa a la sangre, causando septicemia que es una infección grave y generalizada de todo el organismo debida a la existencia de un foco infeccioso.

En un adulto no se llegaría a esta situación; el estreptococo permanecería en los pulmones como neumonía, que se curaría sin pasar a la sangre. En cambio, los recién nacidos, a diferencia de los adultos, no tienen en sus alveolos unas células defensoras llamadas macrófagos, cuya función es eliminar las bacterias. Sin esa “barrera”, el estreptococo llega a la sangre. La neumonía por Streptococcus agalactiae también puede desencadenarse en ancianos, ya que éstos tienen un sistema inmunológico más débil.

Reaccionar con rapidez

En un bebé, la sepsis (o septicemia, la afección que generan los gérmenes en la sangre) puede aparecer en dos momentos: en la primera semana o unos meses más tarde. Cuando aparece en la primera semana se llama sepsis precoz. Cuando aparece después, dentro de los tres primeros meses, se denomina sepsis tardía y su tratamiento es más prolongado. Son algo diferentes porque en la sepsis precoz suelen predominar los síntomas de neumonía (respiratorios), mientras que la tardía suelen predominar los síntomas de meningitis (neurológicos). En cualquier caso, los principales son:

  • Falta de perfusión sanguínea en la piel
  • Dificultad o escasez respiratoria
  • Letargia (se mueve poco)
  • Irritabilidad
  • Moteado de puntos rojos en la piel
  • Falta de interés en alimentarse (deja de mamar)
  • Fiebre

Cualquier recién nacido con alguno de estos síntomas debe ser visto por un pediatra con urgencia.

En algunos casos raros, la sepsis es más precoz aún: este germen puede causar un aborto tardío (el bebé se muere dentro del útero en torno a los cuatro meses de embarazo o después). Realmente es una causa muy poco frecuente, pero hay que pensar en ello cuando se ha producido un aborto en el segundo trimestre.

Detección precoz

El ginecólogo ha pasado a tener un papel importante en la disminución de casos de esta grave enfermedad. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda el siguiente protocolo de detección:

  • A todas las mujeres embarazadas se les hace una toma de exudado de flujo vaginal cuando les queda un mes para la fecha probable de parto. Algunos ginecólogos, con el ánimo de abarcar más casos, hacen la toma también en el recto, y otros, incluso, hacen una toma previa en la mitad del embarazo.
  • Este exudado de flujo vaginal se envía al laboratorio, donde se cultiva y se observa si ha habido crecimiento del Streptococcus agalactiae. Si se hacen varias tomas, el resultado se considera positivo aunque sólo haya sido así en una de ellas.
  • Si no ha crecido, no se interviene. Si han crecido otros gérmenes, tampoco suele ser necesario hacer nada. Si han crecido hongos, en la siguiente visita se preguntará a la mujer si tiene picor; si lo tiene, se le administrará una dosis vaginal de antifúngico.
  • Si el estreptococo crece, cuando la mujer esté de parto con contracciones regulares y una dilatación de más de 3 cm comenzará a recibir una dosis de antibiótico intravenoso cada cuatro o seis horas, hasta el nacimiento del bebé.

Este protocolo de screening generalizado se realiza en España siguiendo la pauta utilizada en Estados Unidos y Canadá.

Pero en la mayoría de los países del norte de Europa no se realiza. ¿Por qué?

En el norte de Europa está muy arraigado el principio de que si algún tratamiento no es claramente beneficioso, puede ser perjudicial. Este es el principio básico de la medicina basada en la evidencia que, en realidad, coincide con el famoso principio de Hipócrates, médico de la antigua Grecia, considerado el padre de la medicina. Pues bien, el principio de Hipócrates decía: Primum non nocere (Lo primero, no hacer daño).

Resultados dudosos

La cuestión es que la aplicación de este protocolo de screening universal del estreptococo sí ha demostrado que es útil para que haya menos sepsis neonatales precoces, pero no disminuye la incidencia de sepsis tardías. Y también está demostrado que no disminuye las secuelas de estas sepsis ni el número de bebés que mueren por ellas.

En conclusión: siguiéndolo se dan menos sepsis, pero las que hay son más graves y al final mueren el mismo número de bebés por culpa de la misma. Realmente, aún no se ha inventado un protocolo adecuado que de verdad sea útil en la disminución de las secuelas de las sepsis neonatales.

En el Reino Unido, por ejemplo, este cultivo para estreptococo sólo se hace cuando una mujer tiene factores de riesgo, de los cuales el principal es haber roto la bolsa de aguas antes del parto. Con la bolsa rota, se toma una muestra vaginal para cultivo; si a las 24 horas el resultado es positivo, se comienza la administración de antibiótico intravenoso hasta el nacimiento del bebé.

Otros factores de riesgo de la madre son los antecedentes de otros hijos que han padecido sepsis o neumonía al nacer.

Con los datos que nos ofrecen las investigaciones científicas podemos afirmar, en resumen, que:

  • La profilaxis antibiótica para el estreptococo disminuye el número de sepsis pero lo hace a costa de aumentar las sepsis por gérmenes resistentes.
  • La profilaxis antibiótica evita sepsis precoces pero mantiene o aumenta la incidencia de sepsis tardías.
  • La profilaxis antibiótica intravenosa no reduce el número de muertes neonatales por sepsis.
  • La profilaxis vaginal con clorhexidina reduce la colonización vaginal pero no reduce el número de infecciones neonatales.
  • El 82% de las sepsis por estreptococo ocurren en madres no portadoras.
  • Hay indicios de que la lactancia materna protege de la sepsis neonatal.

La falta de efectividad de este protocolo realizado en España y Estados Unidos se debe posiblemente a varios factores.

  1. Uno de ellos es que al administrar antibiótico a tal cantidad de mujeres (una de cada cuatro), los gérmenes van haciéndose cada vez más resistentes a los antibióticos.
  2. Por otra parte, hay sepsis por otros gérmenes, no sólo por Streptococcus agalactiae; al tratar a las mujeres con antibióticos dirigidos a este germen, aparece una mayor incidencia de sepsis por Escherichia Coli, por ejemplo.
  3. Por otra parte, trabajos de investigación del departamento de Bromatología de la Universidad Complutense de Madrid están demostrando que la administración de antibióticos durante el parto es un factor que predispone a las mastitis del pezón. El motivo es que la toma de estos fármacos desestabiliza la flora protectora de la mujer, lo que favorece la proliferación de otros gérmenes patógenos, además de constituir un factor añadido de medicalización del parto.

Otras aproximaciones

Hay también “tratamientos naturales” pero no se han hecho estudios que demuestren científicamente su utilidad. Uno de ellos es administrar un ajo intravaginal a modo de óvulo, ya que el ajo tiene propiedades antisépticas. El sistema consiste en atar el ajo con un hilo (para poder sacarlo después) y mantenerlo 24 horas dentro de la vagina. Se repite varios días.

Con el ajo no se han realizado estudios, pero sí con el antiséptico clorhexidina: el resultado es que no es útil.

Acciones preventivas

Hay medidas de prevención sencillas, de sentido común y que todo profesional debería aplicar, como por ejemplo:

  • Minimizar el número de tactos vaginales en los partos, especialmente cuando la bolsa de aguas ya está rota, ya que eso favorece las infecciones.
  • Favorecer al máximo la lactancia materna precoz, fuente fabulosa de anticuerpos defensores precisamente contra los gérmenes que la madre pueda portar.
  • Disminuir lo máximo posible el grado de estrés del bebé recién nacido, ya que éste es uno de los principales inhibidores del sistema inmunológico.

Gérmenes amigos

  • Otro aspecto importante es favorecer que los primeros gérmenes que el recién nacido tome por la boca sean procedentes de la madre, para que puedan formar adecuadamente su flora intestinal. Por una parte, el aparato digestivo es mucho más difícil de traspasar para los gérmenes en su “intento” de llegar a la sangre, y por otra, el aparato digestivo está plagado de células del sistema inmunológico que preparan la defensa.
  • Antiguamente se creía que había que proteger a los recién nacidos de todo tipo de gérmenes; hoy se procura que mediante la lactancia y el contacto piel con piel los bebés adquieran cuanto antes los gérmenes que van a formar su flora intestinal, y que deben proceder de la piel de la madre, quien en el embarazo y en la lactancia le ha proporcionado los anticuerpos precisos.

Una vigilancia muy especial

Los pediatras consideran que un recién nacido es de “riesgo” cuando tiene alguno de estos factores que pueden comportar mayor posibilidad de infección:

  • si es un bebé pretérmino
  • o si la madre ha estado más de 24 horas con la bolsa rota durante el parto
  • tuvo fiebre intraparto
  • había tenido otro hijo con infección anteriormente
  • o tenía factores de riesgo y no recibió antibiótico con más de dos horas de antelación.

En estos casos los pediatras hacen un seguimiento exhaustivo al bebé en las primeras 12 horas, comprobando cada una o dos horas:

  • el estado general
  • el movimiento del pecho en las respiraciones
  • si hay aleteo nasal
  • la piel (para confirmar que existe buena perfusión)
  • la forma de mamar
  • el tono muscular
  • la temperatura
  • la frecuencia cardiaca
  • la frecuencia respiratoria.

Se considera que hay un “alto grado de riesgo” cuando existen dos de los signos anteriores. Si es así, se toman muestras para cultivo del germen en distintos sitios (sangre, piel, ombligo, oídos), y antes de tener los resultados se empiezan a administrar antibióticos.