Diabetes gestacional, nuevos criterios

EMBARAZO SANO

Diabetes gestacional, nuevos criterios

En el embarazo es normal que la glucosa sanguínea aumente según los requerimientos del bebé. Su control es imprescindible, aunque últimamente se están valorando distintos métodos de diagnóstico.

Maria Manera

1 de marzo de 2018, 20:57 | Actualizado a

De todos los controles que se realizan regularmente a las mujeres embarazadas, uno de los más incómodos y que más dudas suscita es el que tiene por objetivo detectar la diabetes gestacional.

En el colectivo sanitario, como en la mayoría de los ámbitos, hay muy pocos temas en los que exista unanimidad de pareceres y criterios. Lo único en lo que seguramente todos estaremos de acuerdo es en:

  • la importancia de no fumar
  • practicar actividad física regularmente
  • comer de forma saludable (básicamente, seguir una alimentación basada en alimentos de origen vegetal).

Pero si en un tema hay controversia y divergencia de opiniones y prácticas, es en la diabetes mellitus gestacional (DMG). Tanto el cribado como el diagnóstico, incluso el tratamiento, merecen opiniones, artículos científicos y protocolos de manejo tan variados como organizaciones sanitarias y de profesionales que se posicionan al respecto existen.

Esta situación nos obliga, de entrada, a tener una mirada y una actitud críticas hacia lo que se ha establecido como oficial en nuestro entorno. Si lo que recomiendan en mi país es distinto a lo que se hace en el país vecino, si el protocolo de este año es diferente al de hace tres, e incomparable al que se aplicará de aquí a cinco, y por lo tanto, la bibliografía científica al respecto es, por ahora, poco concluyente, debemos valorar la relación riesgo–beneficio de cualquier intervención que hagamos durante esta etapa de la vida de la madre y el bebé.

Fórmulas en discusión

Los criterios diagnósticos para la DMG son muy variados en función del país, o incluso de la organización profesional o científica que los establece. Las últimas guías provienen de las “Recomendaciones para el diagnóstico y la clasificación de la hiperglucemia en el embarazo de los Grupos de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo” y derivan de los resultados del estudio HAPO2 (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). El objetivo de esta investigación, que se realizó con más de 25.000 mujeres embarazadas, era definir qué grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de diabetes mellitus gestacional en función de la morbilidad perinatal.

Hay quien ha valorado muy positivamente estos nuevos criterios, algunos organismos y asociaciones los han adoptado como propios, otros aún los están valorando, y también hay quien se ha mostrado crítico, sobre todo por el hecho de recomendar el cribado a todas las mujeres embarazadas y no solo a las que presentan factores de riesgo.

La nueva propuesta consiste en realizar una única prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de dicho azúcar, midiendo su presencia en plasma en ayunas (de ocho horas), a la hora y a las dos horas, a todas las embarazadas entre la semana 24 y la 28 (excepto las previamente diagnosticadas de diabetes mellitus). El diagnóstico de DMG se establece cuando se supera uno solo de estos parámetros:

  • Ayunas: 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
  • 1 hora: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
  • 2 horas: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)

Estos nuevos criterios suponen la ventaja de que el diagnóstico se realiza con una sola prueba, pero también presentan inconvenientes, entre los que destacan los problemas derivados del elevado número de diagnósticos que supondrá el nuevo test (con el resultado de una mayor medicalización de la gestación y un mayor coste para los sistemas sanitarios), así como una mayor posibilidad de iatrogenia (daño médico asociado a la intervención).

Sin embargo, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Española de Diabetes y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia han afirmado que en España, por el momento, se mantendrán los mismos criterios que se venían aplicando, es decir, la prueba de O’Sullivan (valor de glucemia en plasma venoso igual o superior a 140 mg/dl una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa).

Esta prueba se realiza entre las semanas 24 y 28 de embarazo, y en el primer trimestre si la gestante es de alto riesgo, es decir, si se encuentra en alguna de estas situaciones:

  • Obesidad, cuando su índice de masa corporal (IMC) es superior a 30 kg/m2
  • Edad igual o superior a 35 años. Parto anterior de un hijo de más de 4 kg
  • Antecedentes personales de diabetes gestacional
  • Alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes

Datos poco concretos

Con tanta discrepancia de criterios diagnósticos es difícil disponer de información fidedigna sobre cuántas mujeres están afectadas por este trastorno. Los datos publicados se expresan, como es lógico, en intervalos, pues los números varían mucho en función de la población estudiada (hay etnias más propensas que otras) o el método diagnóstico utilizado. Por ejemplo, en Estados Unidos se calcula que el número de mujeres embarazadas con diabetes gestacional es del 1-14%, mientras que en España se sitúa entre el 2,5 y el 7,3%.

Es previsible que este número aumente sustancialmente en los próximos años. En primer lugar, porque la obesidad y la diabetes en general muestran una preocupante tendencia creciente en los países occidentales, debido a un progresivo distanciamiento de la dieta mediterránea y al sedentarismo, lo que hace que también aumente el número de mujeres con exceso de peso antes de quedarse embarazadas, y por lo tanto, con mayor riesgo de padecer diabetes. En segundo lugar, porque los nuevos criterios diagnósticos elevarán presumiblemente el número total de mujeres diagnosticadas de diabetes mellitus gestacional.

Cambios en la vida diaria

La buena noticia es que las propias mujeres pueden hacer mucho para prevenir este problema. Está demostrado que las recomendaciones sobre estilo de vida son fundamentales tanto en la prevención de la diabetes gestacional como en su tratamiento.

En el primer caso, los estudios indican que el consejo alimentario y la actividad física durante el embarazo pueden reducir la aparición de diabetes gestacional, por lo que de ser aplicados al inicio de la gestación, los diagnósticos de DMG podrían disminuir. Las mismas recomendaciones también son esenciales para el tratamiento de este trastorno, pues se calcula que el 80-90% de las mujeres con DMG pueden controlarla exclusivamente con cambios de estilo de vida (el resto puede requerir tratamiento con antidiabéticos orales o insulina).

Las recomendaciones sobre estilos de vida que deberían recibir todas las mujeres embarazadas con el fin de prevenir y, en su caso, tratar la DMG aportarán muchos otros beneficios para su salud y la de su hijo. Algunas de ellas son:

  • Evitar el exceso de peso (sobrepeso u obesidad) antes del embarazo es una medida adecuada para prevenir la diabetes, pero también muchas otras enfermedades crónicas. Por otra parte, si la mujer embarazada tiene obesidad, el aumento de peso durante la gestación debe ser menor (5-9 kg) que el recomendado para las mujeres con peso normal (11,5-16 kg). Nunca deben realizarse dietas de adelgazamiento durante el embarazo.
  • Realizar actividad física moderada de forma regular conlleva muchos beneficios, y puede llegar a reducir a la mitad el riesgo de padecer diabetes gestacional y preeclampsia. Incluso las mujeres menos deportistas pueden realizar fácilmente ejercicios suaves, como por ejemplo nadar o caminar al menos durante 30 minutos cada día.
  • No está de más insistir en que el tabaco y cualquier tipo de bebida alcohólica (y cualquier tipo de droga) están fuertemente contraindicados durante el embarazo.

Las mujeres diagnosticadas de DMG tienen un mayor riesgo de padecer diabetes tipo II en el futuro, por lo que estas medidas, así como seguir una buena pauta alimentaria, deben tenerse en cuenta con especial interés no solo durante la gestación sino también de cara al futuro.

Problemas para asimilar el azúcar

La diabetes se define como la incapacidad del organismo para lograr que el azúcar presente en la sangre (procedente de los alimentos) pase a las células.

  • En situaciones normales, la glucosa del torrente sanguíneo, que aumenta después de las ingestas, llega a las células de la mano de la hormona insulina. Su objetivo es facilitar ese paso y mantener los niveles de glucosa sanguínea estables.
  • En la denominada diabetes tipo I, más típica de las personas jóvenes, no hay producción de esta hormona, por lo que es necesario administrarla externamente. Es un trastorno irreversible.
  • En la diabetes tipo II, que es la forma más común en las personas mayores y guarda una estrecha relación con la obesidad, son los tejidos del organismo los que muestran resistencia a la acción de la insulina. Se trata de una diabetes adquirida y responde a los cambios de dieta y de estilo de vida.
  • Muchos casos de este tipo de diabetes se pueden controlar con la alimentación y con ejercicio físico. Solo una mínima parte de los enfermos necesitan fármacos orales; los casos más severos son tratados con insulina.

Una reacción del organismo

Sin previo aviso

  • La diabetes gestacional es aquella que se inicia por primera vez en el embarazo (casi siempre en el segundo y tercer trimestre). Suele desaparecer espontáneamente tras el parto.

En favor del bebé

  • A pesar de que unos niveles de glucosa en sangre excesivamente altos durante el embarazo pueden suponer un mayor riesgo para la madre y el feto, los valores elevados son, en muchos casos, fisiológicos. Esto se debe a una hormoma “fabricada” por la placenta que tiene el extravagante nombre de somatomamotropina coriónica humana. Esta hormona cumple la misión de facilitar el aporte de energía (glucosa) al feto y, por lo tanto, tiene una función antiinsulina, haciendo que los niveles de glucosa de la madre se mantengan más elevados de lo normal.

Cambios transitorios

  • Se calcula que cuatro horas después del alumbramiento placentario los niveles de esta hormona en el plasma sanguíneo vuelven a valores indetectables.

Más vegetales

Es importante basar la dieta en alimentos ricos en carbohidratos complejos, escogiendo preferentemente las variedades integrales (pan, arroz y pasta integrales, cereales de desayuno ricos en fibra, legumbres...). Son más nutritivos y provocan una subida más moderada y gradual de la glucosa sanguínea, lo que beneficia el control de la diabetes. Conviene además:

  • Consumir diariamente un mínimo de cinco raciones de frutas frescas y verduras.
  • Escoger aceite de oliva virgen como grasa tanto para aliñar como para cocinar.
  • Tener en cuenta que los frutos secos crudos o tostados sin sal son una buena opción para los tentempiés.
  • Preferir los productos lácteos desnatados a los enteros.
  • Moderar el consumo de alimentos de origen animal. De estos, escoger carnes magras, huevos y pescado blanco o pequeño.
  • Evitar alimentos ricos en azúcares, sal o grasas saturadas (bollería, bebidas azucaradas, embutidos, snacks salados...).

Dosificarlos, el quid de la cuestión

  • Se ha demostrado que los niveles de glucosa en la sangre se mantienen más estables cuando las comidas son más moderadas, pero más frecuentes. Es recomendable repartir la ingesta diaria en cinco o seis tomas a lo largo del día:
  1. desayuno
  2. tentempié a media mañana
  3. comida
  4. merienda
  5. cena
  6. un pequeño refrigerio antes de ir a dormir.
  • Una fuente inadvertida de grandes cantidades de azúcar son los refrescos. Una lata tiene cinco cucharadas de postre de azúcar, por lo que hay que descartarla como opción para saciar la sed. El agua será siempre la elección más acertada.